Die hepatische Enzephalopathie ist eine häufige und ernsthafte Komplikation von Lebererkrankungen, insbesondere der Leberzirrhose in ihrem dekompensierten Stadium (2). Die hepatische Enzephalopathie umfasst ein Syndrom verschiedener neurologischer und psychiatrischer Beschwerden, die als Ausdruck von stoffwechselbedingten, potentiell reversiblen Funktionsstörungen und Strukturschäden im Gehirn, im Gefolge akuter sowie chronischer Lebererkrankungen auftreten können. Am häufigsten führt die dekompensierte Leberzirrhose zur hepatischen Enzephalopathie, die latent oder manifest sein kann (1). Bei rund 80 Prozent der Patienten mit Leberzirrhose wird eine plötzliche Verschlechterung der Gehirnfunktion durch äußere Faktoren hervorgerufen; zu diesen Faktoren zählen Blutungen, Infektionen, Medikamenten und gelegentlich auch eine zu proteinreiche Kost (6). In Deutschland leiden ungefähr 500.000 Menschen an Leberzirrhose. Bei einem Teil dieser Patienten findet man eine latenten oder manifeste hepatischen Enzephalopathie (hE) (2); die latente Enzephalopathie fällt nur durch spezielle Tests auf, während Patienten mit manifester Enzephalopathie Beschwerden oder Wesensveränderungen haben. Infolge des progredienten Unterganges von Hepatozyten kommt es bei Leberzirrhotikern zu einem Ungleichgewicht von Eiweißbausteinen (Aminosäuren) im Blut (= Aminosäuren-Imbalance). Die verzweigtkettigen Aminosäuren (VKAS) fallen ab und die aromatischen Aminosäuren bleiben unverändert. Insgesamt überwiegen damit die aromatischen Aminosäuren, die die hepatische Enzephalopathie fördern. Daher ist es notwendig allen Leberzirrhotikern, die unter latenter oder manifester hepatischer Enzephalopathie leiden, verzweigtkettige Aminosäuren zusätzlich zur proteinarmen Diättherapie zu verabreichen, um das Ungleichgewicht zwischen verzweigtkettigen und aromatischen Aminosäuren auszugleichen und den Ernährungszustand zu verbessern. Verzweigtkettige Aminosäuren können oral oder parenteral verabreicht werden (4). Die Ernährungstherapie ist eine wichtige Größe für Prognose und Therapie chronischer Lebererkrankungen (7). Bei chronischen Lebererkrankungen, insbesondere dekompensierter Leberzirrhose, liegt in der Regel eine Mischform der Mangelernährung im Sinne einer Eiweiß-Energie-Mangelernährung vor. Je weiter die Leberzirrhose voranschreitet, desto mehr nimmt die Ausprägung der Mangelernährung zu (7). VKAS bewirken bei dreimonatiger Anwendung eine deutliche Körpergewichtszunahme, ohne die Gefahr einer hepatischen Enzephalopathie (hE) zu erhöhen. Zudem hemmen VKAS den Abbau von Körpereiweiß (9). Die ersten Anzeichen einer sich anbahnenden hE sind eine Verlangsamung der Motorik, Konzentrationsstörungen und Veränderungen im Schriftbild (2). Die Diagnose wird durch einfache Testverfahren – Schriftprobe, Zahlenverbindungstest oder Liniennachfahrtest – gestellt. Die Ursachen der hE sind trotz sehr intensiver experimenteller und klinischer Studien nicht eindeutig geklärt. Sie ist ein komplexes Geschehen, das auf einer Stoffwechselstörung zwischen exzitatorischer und inhibitorischer Neurotransmission basiert (1). Bei der hepatischen Enzephalopathie ist also die Übermittlung von Nervenreizen gestört beziehungsweise verändert. Das ist insbesondere auf die durch die Leber nur unzureichende Entgiftung endogener Neurotoxine – Nervengifte - zurückzuführen. Außerdem kommt es zu Veränderungen an der Blut-Hirn-Schranke, über die Substanzen in das Gehirn aufgenommen werden sowie Änderungen von Neurotransmittern im Gehirn.

Das Krankheitsbild der hepatischen Enzephalopathie umfasst verschiedene neurologische und psychiatrische Einzelsymptome. Je nach Schweregrad der Symptome und des körperlichen Zustandes des Patienten unterscheidet man fünf verschiedene Stadien, vom Stadium 0, der latenten hE bis zum Stadium 4, dem Leberkoma. Die wichtigste Maßnahme bei hepatischer Enzephalopathie ist die Suche nach auslösenden Faktoren, wie z.B. Blutungen, Infektionen und Medikamente. Ärztlicherseits kann bereits in der Phase der latenten hE mit Lactulose oder Lactitol sowie mit Ornithin-Aspartat und verzweigtkettigen Aminosäuren eingegriffen werden. Das führt zur verminderten Ammoniakbildung und -aufnahme und zur Regulation des Eiweißstoffwechsels und verbessert möglicherweise die Prognose des Patienten. Bereits nach einer 14tägigen Gabe von VKAS zur üblichen Ernährung zeigte sich in verschiedenen Studien bei Leberzirrhotikern mit hE eine Verbesserung des mentalen Status und der psychomotorischen Leistung.

Indikationen für den Einsatz von VKAS:

• Prophylaxe und Therapie der manifesten oder latenten hE insbesondere bei proteinintoleranten Patienten
• Protein-Energie-Mangenernährung
• Katabole Stoffwechsellage bei Leberzirrhose

Der Zirrhosekranke befindet sich hinsichtlich des Eiweißstoffwechsels in einem Teufelskreislauf: dekompensierte Leberzirrhose -> hepatische Enzephalopathie -> Eiweißeinschränkung -> Mangelernährung -> Muskelabbau -> hepatische Enzephalopathie. In dieser gefährlichen Situation bietet sich mit der diätetischen und medikamentösen Anwendung von verzweigtkettigten Aminosäuren ein logischer und wirksamer Therapieansatz (3). Der diätetischen Therapie kommt bei der dekomensierten Leberzirrhose eine zentrale Bedeutung zu. Die Diättherapie soll einerseits den Eiweißbedarf decken und andererseits nicht zu eiweißreich sein, um die hepatische Enzephalopathie nicht zu fördern oder auszulösen. Ein zu wenig an Eiweiß ist genauso schädlich wie ein zu viel. Daher muß die Eiweißtoleranz individuell austitriert werden. In der Regel sollte sie bei Leberzirrhose bei mindestens 1,0 Gramm pro Körperkilogramm liegen. Bei manifester hepatischer Enzephalopathie sind oft nur 0,5 bis 0,8 Gramm Eiweiß verträglich. Wichtig ist, dass Leberzirrhotiker nicht an Gewicht abnehmen und eine hochkalorische, relativ kohlenhydrat- und fettreiche Kost erhalten. Die parenterale Gabe von VKAS (Infusion über die Venen) kann bei Patienten mit einem schweren oder länger bestehenden Leberkoma angezeigt sein; die Wirksamkeit der Infusion von VKAS ist allerdings nach wie vor umstritten.

 Wirkungen der VKAS in der Therapie der hepatischen Enzephalopathie:

• Prophylaxe der Katabolie
• Induktion einer anabolen Stoffwechsellage in der Muskulatur
• Positive Stickstoffbilanz
• Verbesserung des Ernährungszustandes
• Ausreichende Zufuhr von Aminosäuren bei Leberzirrhose möglich ohne Gefahr der Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie – besonders bei Proteinintoleranz
• Verbesserung von Leberzellfunktionen/Leberstoffwechsels
• Möglicher Einfluss auf die Synthese von Katecholaminen und Serotonin im Gehirn durch Ausgleich der Aminosäuren-Imbalance und verminderte Bildung falscher Neurotransmitter
• Verbesserung des zerebralen Glutamatstoffwechsels und damit Steigerung der zerebralen Ammoniakentgiftung
• Reduktion des Ammoniakspiegels

Endogene Neurotoxine sind Stoffe, die durch die eingeschränkte Leberfunktion und die Ausbildung von Umgehungskreisläufen – portosystemische Kollateralen – vermehrt über das Blut in das Gehirn gelangen. Bei der Bildung von endogenen Neurotoxinen spielen Ammoniak, Mercaptane, bestimmte Fettsäuren und Phenolderivate eine Rolle. Der Ammoniakspiegel wird bei Leberzirrhotikern in der Regel als Gradmesser der Intoxikation (Vergiftungssituation) herangezogen. Normalerweise liegt der Ammoniak-Spiegel bei 30 Mikromol pro Liter. Die gesunde Leber entgiftet Ammoniak. Bei der Leberzirrhose ist diese Entgiftung gestört und der Ammoniakspiegel im Blut steigt an.